Asesmen Awal Dokter IGD

dr. Ceasariska Deswina (Dokter)

Asssmen Awal IGD

👤1. Data Pasien

Nama Pasien

No. RM

NIK

Kelamin

Tgl Lahir

Umur

No. Rawat

Agama

Datang Sendiri/Rujukan

Jam Kedatangan

Sarana Transportasi

Diagnosa Rujukan

Kebutuhan Pelayanan

Pengantar

Hubungan

Jenis Prioritas

Kondisi Pasien Tiba

Jam Diperiksa Dokter

Jenis Kasus

💬2. Anamnesa

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi

Riwayat Penggunaan Obat

❤️3. TTV & Keadaan Umum

Keadaan Umum

GCS - E

GCS - V

GCS - M

Tingkat Kesadaran

Tekanan Darah (mmHg)

Suhu (°C)

Nadi (x/menit)

Pernafasan (x/menit)

SpO₂ (%)

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

GDA (mg/dl)

Skala Nyeri (0-10)

🩺4. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Bibir

Leher

Dada

Jantung

Paru

Perut / Abdomen

Ekstremitas

Status Neurologis

Status Lokalis

🧪5. Pemeriksaan Lab & Penunjang

Hemoglobin (g/dl)

Leukosit (/μl)

Trombosit (/μl)

Hematokrit (%)

GDS Lab (mg/dl)

Ureum (mg/dl)

Kreatinin (mg/dl)

Rontgen / Radiologi

Catatan Penunjang

📋6. Coding ICD-10 & Diagnosa

Diagnosa Utama

Kode ICD-10 Utama

Deskripsi ICD-10 Utama

Diagnosa Sekunder

Kode ICD-10 Sekunder

Rencana Terapi

Planning / Disposisi

Catatan simulasi: data pra-isi mengikuti kasus contoh Vulnus excoriatum (ICD-10 S01.9).

Setiap klik Simpan otomatis menjalankan verifikasi AI BPJS internal.